| １ | 今日の体調はよろしいですか。 | はい・いいえ |
| ２ | この３日間に：注射や服薬をしましたか。 歯科治療（歯石除去を含む）を受けましたか。 | はい・いいえ |
| ３ | 今までに次の病気等にかかったことがありますか。または現在かかっていますか。
マラリア、梅毒、肝臓病、乾せん、心臓病、脳卒中、血液疾患、がん、けいれん、腎臓病、 糖尿病、結核、ぜんそく、アレルギー疾患、外傷・手術、その他（ ） | はい・いいえ |
| ４ | 次の病気や症状がありましたか。 ３週間以内――はしか、風疹、おたふくかぜ、帯状疱疹、水痘 １ヵ月以内――発熱を伴う食中毒様の激しい下痢 ６ヶ月以内――伝染性単核球症 | はい・いいえ |
| ５ | この１ヵ月間に家族にＡ型肝炎やリンゴ病（伝染性紅斑）を発症した人はいますか。 | はい・いいえ |
| ６ | この１年間に予防接種を受けましたか。 | はい・いいえ |
| ７ | 海外に住んでいたことはありますか。それはどこですか。（国、都市名： ） この１年間に海外旅行をしましたか。それはどこですか。（国、都市名： ） | はい・いいえ |
| ８ | この１年間に次のいずれかに該当することがありましたか。 @ピアス、またはいれずみ（刺青）をした。 A使用後の注射針を誤って自分に刺した。 B肝炎ウイルス保有者（キャリア）と性的接触等親密な接触があった。 | はい・いいえ |
| ９ | 今までに輸血や臓器の移植を受けたことがありますか。 | はい・いいえ |
| 10 | Ｂ型やＣ型の肝炎のウイルス保有者(キャリア)と言われたことがありますか。 | はい・いいえ |
| 11 | 次のいずれかに該当することがありますか。 @CJD（クロイツフェルト・ヤコブ病）及び類縁疾患と医師に言われたことがある。 A血縁者にCJD及び類縁疾患と診断された人がいる。 B人由来成長ホルモンの注射を受けたことがある。 C角膜移植を受けたことがある。 D硬膜移植を伴う脳外科手術を受けたことがある。 | はい・いいえ |
| 12 | 女性の方：現在妊娠中、または授乳中ですか。 この６ヵ月間に出産、流産をしましたか。 | はい・いいえ |
| 13 | エイズの検査を受けるための献血ですか。 | はい・いいえ |
| 14 | この１年間に次のいずれかに該当することがありましたか。 （該当する項目を選ぶ必要はありません） @不特定の異性と性的接触をもった。 A男性の方：男性と性的接触をもった。 Bエイズ検査（HIV検査）で陽性と言われた。 C麻薬・覚せい剤を注射した。 D@〜Cに該当する者と性的接触をもった。 | はい・いいえ |